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一、《指导意见》制定的背景

《医疗卫生强基工程实施方案》明确，强化高血压、2型糖尿病、慢阻肺病患者等重点人群系统连续服务，加强基层多病共防、多病共管和医防融合。为贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，落实《医疗卫生强基工程实施方案》，发挥基层医疗卫生机构防病治病和健康管理优势以及紧密型医联体、家庭医生签约服务、基本公共卫生服务项目集成作用，更好地在城乡社区为群众提供系统、连续、优质的慢性病健康管理服务，在总结地方典型经验的基础上，结合群众需求和基层服务能力，研究制定了《指导意见》。

二、总体要求是什么？

明确要坚持防治结合、中西医并重，发挥紧密型医联体和家庭医生签约服务作用，结合基本公共卫生服务项目，整合基层慢性病防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能，为群众提供综合、系统、连续服务，提升基层慢性病健康服务质量和效果。并提出2027年和2030年的目标要求。

三、如何整合基层慢性病健康管理服务功能？

核心是发挥好四类机构的作用。一是发挥乡镇卫生院和社区卫生服务中心基层慢性病健康管理服务枢纽作用，开展慢性病预防、诊疗和健康管理服务，以及对接转诊服务等。二是发挥村卫生室（社区卫生服务站）慢性病健康管理服务基础性作用，开展健康教育，对慢性病患者进行评估、随访、分类干预指导、健康咨询等，必要时指导转诊。三是发挥紧密型医联体牵头医院或上级医院支持作用，加强慢性病危象及严重并发症患者管理，指导和支持基层开展工作。四是发挥疾病预防控制中心等专业公共卫生机构技术指导作用。

四、如何促进基层慢性病健康管理全流程服务？

重点从开展慢性病风险评估与服务、慢性病患者分类分级健康管理服务、慢性病患者多病共管服务、慢性病中医药健康服务、慢性病患者自我健康管理等5个方面开展工作，优化服务内容和服务流程，推动形成综合、系统、连续服务，增强居民获得感。

五、有哪些方面的保障措施？

一是强化基层慢性病用药保障。二是强化基层人员培训和服务能力提升等支持措施。三是强化数智赋能，推进机构间信息互通共享和医学人工智能辅助技术基层应用。四是强化质量控制，压实相关医院和基层医疗卫生机构质量控制责任，上下协同提升服务质量。五是强化工作落实，完善工作机制，密切部门配合，形成工作合力。

意见还提到：

结合实际加强村卫生室（社区卫生服务站）医用电子血压计、体重秤、便携式血糖仪、腰围尺等自助设备配备，引导居民开展健康自检，对发现的慢性病高风险人群，有针对性开展健康指导和健康教育，必要时指导其到基层慢性病健康管理中心就诊。

以及指导有需求、有条件的患者配备智能体重秤、可穿戴智能检测设备等，探索将智能终端监测数据在符合安全性要求的情况下上传至居民电子健康档案和医保信息平台，为医务人员开展健康管理服务提供参考。

根据意见要求，到2027年，开展紧密型医联体建设的县（市、区）基本实现基层慢性病健康管理全流程服务，慢性病患者对基层慢性病健康管理服务的利用逐步提高，城乡社区居民慢性病相关的健康行为和健康素养得到改善提升。到2030年，慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用，服务惠及人群进一步扩大，居民获得感不断增强。

阅读《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》原文

https://www.nhc.gov.cn/jws/c100073/202510/3974d142eb1c4dd385b6e880f8617dcc.shtml