国家发布医保基金监查五年计划：重点聚焦药品耗材追溯码及信息化赋能！

近日，国家医保局印发了《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（简称《五年行动计划》），提出未来五年医保基金监管的整体目标任务，即通过五年的时间，基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，实现震慑态势进一步巩固、智能监管能力明显提升、监管机制更加完备、制度更加健全、主体自我管理主动性有效提升、基金使用行为更加规范、基金运行环境深度净化、医保治理体系和治理能力现代化水平显著提升。

《五年行动计划》对“十五五”时期医保基金监管重点工作提出以下具体举措：

一是

重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势，通过强化飞行检查，充分发挥震慑效应。

“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞检每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国地级市；省级飞检每年覆盖全省所有地级市（区、县）、5年覆盖所有县；市县医保部门结合实际，5年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖。首次提出探索长护险专项飞行检查，同时推动开展军地联合飞行检查。进一步丰富监督检查形态，坚持四个“相结合”，即年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合，分类精准监管；直接指定与随机抽查相结合，消除侥幸心理；明察与暗访相结合，兼顾震慑力度和检查效率；全覆盖检查与重点突破相结合，切实提升监管针对性与威慑力。健全问题处置与整改闭环机制，综合运用协议管理、行政处罚、支付资格管理等方式，严格问题处置，同时深化多部门协同治理，形成“检查—处置—整改—治理”贯通的监督管理链条。

二是

技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网。

加强大数据监管模型研发应用，聚焦典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种及险种等关键领域，研发多维监管模型矩阵，提升精准识别与监测预警能力。完善事前事中事后全流程智能监管体系，推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。强化“两库”在事前事中事后全流程应用，完善事前、事中、事后有效衔接工作机制，定期总结收集医药机构端事前提醒、经办端事中审核中形成的成熟有效规则和知识点，经研究论证及时纳入“两库”，积极推进超量开药智能监管事前提醒工作，适时将事后监管中成熟适宜规则推送到事前、事中，以事后监管赋能事前提醒和事中审核。创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，重点聚焦药品耗材追溯码、人工智能赋能医保监管等方面，坚持创新驱动，全面推动医保监管从“被动应对”向“主动防控”转变，实现全链条、智能化、穿透式监管。

三是

源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制。

健全科学完备的法律制度体系，推动形成统一规范的行政执法标准体系，进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理，研究出台日常监督管理办法，探索建立长期护理保险基金监管相关制度，逐步构建覆盖各险种、各主体、各环节的基金监管法律法规制度体系。完善高效管用的监督检查机制，坚持“以上查下、交叉互查”“点线面结合”“异地就医”监管、抽查复核和“回头看”、为基层减负工作等五大机制，切实提升监管质效。坚持宽严相济的治理机制，持续完善“自查自纠”、落实好“三重沟通”、秉持“实事求是”原则，依法依规分类处置，促进规范与发展相统一。建立激励约束并重的信用管理机制，构建涵盖定点医药机构、机构从业人员、参保人员的信用管理体系，鼓励将信用评价结果与相关激励约束机制相关联，促进外部监管转化为主动合规的内生动力。健全协同有力的衔接联动机制，加强与财政、卫生健康、中医药、市场监管、药监等部门沟通协调、信息共享和结果贯通，推进跨军地联合监管，凝聚监管合力。构筑全民参与的社会监督机制，持续健全举报投诉工作机制，用好举报奖励制度，不断延伸社会监督触角。推进精准滴灌的教育引导机制。建立常态化宣教机制，坚持正反并举、内外结合、精准滴灌，推动以案促改、以案促治。

来源：经济观察网

结合《五年行动计划》的核心举措，以下从药品耗材追溯码和UDI角度，建议医药企业和医疗机构采用中国物品编码中心标准服务商（如慧铭佳）提早做出应对：

对医疗机构（医院/药店）的建议：筑牢院内合规“防火墙”

《五年行动计划》明确提出要织密“不能骗”的天罗地网，并力争在五年内实现全国定点医药机构现场检查全覆盖。面对“穿透式”监管，医疗机构需从被动应对转向主动防控：

严格落实“扫码入库、扫码结算”，杜绝“回流药”与虚假诊疗
计划中强调要重点聚焦药品追溯码的应用。医疗机构必须在药品和耗材的入库、出库、患者使用及医保结算等关键环节，实现100%的扫码采集。通过“一物一码”的精准核验，确保每一盒药、每一个耗材的流向真实可查，从技术上彻底切断“回流药”再次流入临床、虚假诊疗以及串换药品耗材的违规路径。
利用UDI实现耗材全生命周期闭环管理，防范“套编码”与“进销存不符”
针对骨科、心血管、血液净化等高风险领域，医院应深度应用UDI系统，将耗材的采购、验收、植入使用与患者病历、手术记录进行“人-物-费”的强制绑定。这不仅能有效防止高值耗材被“套编码”收费，还能确保“进销存”数据与临床实际使用完全一致，从容应对国家飞检和专项飞检中对耗材使用真实性的严苛核查。
主动对接事前提醒与智能审核，将违规风险拦截在结算之前
计划提出完善“事前提醒、事中审核、事后监管”的三道防线。医疗机构应主动升级院内信息系统（HIS），与国家医保智能监管“两库”（规则库、知识库）实现无缝对接。利用追溯码和UDI数据，在医生开具处方或护士执行耗材使用时，系统自动进行合规性校验和超量预警，将潜在的违规行为拦截在医保结算之前，避免因事后处罚带来的基金追回与信用惩戒。

对医药企业的建议：夯实数据底座，拥抱透明化竞争

随着监管机制的完善和跨部门信息共享的推进，企业面临的将不再是单点检查，而是全链条的穿透式核验。企业必须将追溯体系建设提升到战略高度：

确保UDI与追溯码数据的“三码合一”与精准映射
《五年行动计划》强调跨部门信息共享与结果贯通。企业必须确保自身产品在药监部门的UDI数据库、医保部门的耗材/药品编码库以及商业流通环节的商品码实现精准映射与“三码合一”。任何编码信息的错填、漏填或映射错误，都可能导致产品在公立医院无法扫码入库、无法医保结算，甚至被系统直接判定为异常产品。
建立全链条可追溯体系，严防渠道窜货与商业贿赂风险
在“重拳治标”的高压态势下，监管部门对违法违规行为的查处将延伸至上下游。企业应利用UDI和追溯码技术，建立从出厂、流通到终端使用的全流程追溯体系。这不仅能有效监控经销商的窜货行为，更能通过透明的数据链条自证清白，防范因下游经销商或医疗机构的违规操作（如虚开发票、虚构使用量）而引发的连带法律风险。
主动开展“数据自查”，将合规转化为内生竞争力
计划鼓励建立激励约束并重的信用管理机制。企业应定期对自身的追溯码上传率、数据准确率进行内部自查，确保每一批次产品的生产、流通数据真实、完整、可追溯。在集采常态化和行业大洗牌的背景下，拥有高质量追溯数据体系的企业，不仅能更顺畅地进入医院和医保支付体系，更能在监管部门的信用评价中获得优势，从而在透明、规范的市场环境中赢得长远发展。

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